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非保头手术治疗股骨头坏死

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非保头手术治疗股骨头坏死

分类:
论文摘抄
发布时间:
2018/04/23
【摘要】:
股骨头坏死(ONFH)是骨科领域的常见疾病,治疗比较棘手。国际骨循环研究学会及美国骨科医师学会将其定义为:股骨头血供中断或受损,引起骨细胞与骨髓成分死亡及随后的修复、继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷和关节功能障碍的疾病。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗,治疗方案的制定应根据坏死的分期、坏死范围、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。目前尚无一种方法能治愈不同类型、分期及坏死范围的ONFH。迄今为止
  股骨头坏死(ONFH)是骨科领域的常见疾病,治疗比较棘手。国际骨循环研究学会及美国骨科医师学会将其定义为:股骨头血供中断或受损,引起骨细胞与骨髓成分死亡及随后的修复、继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷和关节功能障碍的疾病。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗,治疗方案的制定应根据坏死的分期、坏死范围、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。目前尚无一种方法能治愈不同类型、分期及坏死范围的ONFH。迄今为止,国内外对ONFH的治疗多以手术为主,手术方法很多,主要分为保留股骨头(保头)和不保留股骨头(非保头)治疗,对于股骨头塌陷、关节功能障碍及疼痛严重的ONFH患者,应选择非保头手术治疗。现就ONFH的各种非保头手术治疗防范作一综述。
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  一、表面置换术
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  (一)股骨头表面置换术
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  股骨头表面置换术(SRHA)被认为是近年来治疗年轻患者ONFH塌陷保留骨量最大的过渡性手术方法。适应证:(1)FicatⅢ、Ⅳ期患者,(2)SteinbergⅢ、Ⅳ期患者,(3)Kerboul坏死角度>200°或坏死容积>30%;(4)股骨头塌陷>2mm;(5)股骨头颈交界处的骨质未受坏死骨累及;(6)髋臼软骨基本正常;(7)年轻患者(年龄通常<50岁);(8)股骨头近端畸形不适合标准股骨干假体者。禁忌证:(1)病变涉及深层骨组织;(2)股骨头严重变形;(3)局部或全身活动性感染;(4)神经性疾病;(5)髋关节外展肌肌力不足4级;(6)全身情况差,不能耐受手术。优点:脱位率较低,骨量得以最大保留,一旦失败改行全髋关节置换术(THR)非常容易。缺点:术后髋臼软骨磨损而引起腹股沟疼痛;如假体放置在内翻位,则易发生股骨颈骨折。
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  SRHA用于ONFH的治疗至今已历经30多年,不断有中长期疗效满意的报道,1987年Sedel等报告股骨头SRHA治疗ONFH38髋,术后7年优良率79%,7例进行翻修;翻修原因:1例感染,1例松动,2例假体位置不佳,2例股骨颈吸收,1例疼痛,1993年,Knckow等报告股骨头SRHA治疗ONFH19髋,术后7年优良率84%,3例进行翻修;翻修原因:1例感染,2例疼痛。Beaule等2001年报告SRHA治疗ONFH37髋37髋(FicatⅡ、Ⅲ、Ⅳ期),术后6年优良率70%,11例进行翻修;翻修原因:1例松动,10例疼痛。2003年Adili与 Trousdele报告SRHA治疗ONFH29髋的3年生存率为75.9%。术后优良率62%,8髋术后平均18个月进行翻修;翻修原因:1例骨折、1例脱位,6例疼痛;并认为尽管SRHA对ONFH患者减轻疼痛效果不可预知,但可避免负重区表面进一步恶化,故建议大面积ONFH患者采用该方法,Siguier等报告37例FicatⅢ期或Ⅳ期ONFH患者SRHA后49个月9例失败,失败的主要原因是ONFH范围的扩大。Squire等分析了1964-2000年间390例(451髋)实施SRHA的ONFH患者资料,83例出现并发症需要翻修,最常见的并发症是髋臼软骨磨损引发的疼痛(50例),非骨水泥固定患者17例因假体移位、脱位或股骨头吸收而进行翻修。但Grecula2005年报告SRHA治疗ONFH并塌陷55岁以下患者(SteibergⅢ、Ⅳ期)37例,术后3年15例需要翻修,另9例Harris评分低于20分,总失败率为64.8%,认为SRHA治疗ONFH效果不肯定,对于ONFH并塌陷患者SRHA并不合适。2009年,Sakagoshi等通过生物力学分析发现大范围的ONFH以及过度内翻或者外翻位植入假体将对骨髓SRHA产生不利的生物力学影响。
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  同时,诸多因素影响该手术的疗效,包括:(1)适应证掌握不当,如大范围的ONFH、股骨头颈明显骨质疏者进行SRHA;(2)手术操作失误,切除过多骨质,损伤支持带血管,造成骨坏死进一步扩大;(3)假体位置不良,假体处于内翻位或前倾位;(4)金属帽与髋臼的不匹配,加速髋臼软骨的磨损;(5)固定时未用骨水泥或虽用骨水泥固定,但固定强度不够;(6)术前坏死病程长,髋臼软骨病损严重而耐受金属假体磨损能力差。由于不同期别ONFH患者的髋臼软骨均有不同程度的退变,金属假体对髋臼软骨的磨损仍未解决,如何减少磨损,保护关节软骨是延长SRHA疗效的关键
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  (二)金属对金属全髋关节表面置换术
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  金属对金属全髋关节表面置换术(MOMHR)被认为是一种替代传统THR的过渡性手术,近10年来也愈来愈受到骨科医生的广泛青睐。适应证:年轻、活动量大、单髋关节患病且具有良好的股骨近端骨量、形态和肾功能的FicatⅢ、Ⅳ期ONFH患者。禁忌证:(1)金属过敏者;(2)肾功能不全患者;(3)双下肢不等长超过2cm;(4)股骨头严重塌陷变形者;(5)大的囊性变患者(直径>1cm)。优点:保存了较多股骨骨量,术后脱位率低,关节活动度大,更加接近正常的步态,容易翻修,解决了单纯SRHA引起的髋臼软骨磨损及术后腹股沟疼痛。缺点:手术操作难度较大,可能导致股骨颈骨折,血液中金属离子浓度超标可能致敏以及致肿瘤。
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  MOMHR早中期生存率与 THR类似,而该术式更适用于镰刀细胞贫血和系统性红斑狼疮性ONFH患者,因为这些患者标准的THR并不是最佳。Revell等报告了一组连续73例ONFH行MOMHR,这些患者ONFH面积小于35%,头颈结合部结构完整,术后平均随访6.1年假体生育率为93.2%,4例翻修中2例是股骨侧假体固定失败,股骨侧假体的生存率为97.3%,Beaule等比较MOMHR(56髋)和SRHA(28髋)治疗ONFH的临床疗效,发现术后4.9年MOMHR组的UCLA评分(功能和活动)和Harris评分均能优于SRHA组。美国多中心研究比较MOMHR治疗ONFH 116髋和骨关节炎1023髋,结果显示术后2年假体生存率分别为95.9%和95.8%,两组结果也无明显差异。Rasquinha等对髋关节置换术后5年以上的金属对金属、陶瓷对聚乙烯、非骨水泥型金属对聚乙烯和骨水泥型金属对聚乙烯4组关节界面患者血浆钴铬金属浓度进行测量,发现金属对金属组明显高于其他组,但尚无肯定的证据表明血浆中高浓度的金属会对人体产生致癌作用。MOMHR治疗ONFH取得满意的近中期疗效,远期疗效罕见报道。ONFH病程是否与MOMHR后效果相关,股骨头的血运、脆裂塌陷程度、股骨头的骨质疏松情况与术后疗效关系如何、文献报道结果不一。Bogoch等发现在某些病例ONFH可能使SRHA复杂化并导致股骨颈骨折和股骨侧假体的松动。Little等报告377个MOMHR术后13例进行翻修,股骨胫骨折8例,股骨假体松动3例,其他2例。Howie等组织学检查MOMHR后的72个股骨头,发现股骨侧假体松动与股骨头的组织学相关,在股骨侧假体明显松动病例中进行性的ONFH很少见,而一旦发生ONFH将会引起股骨侧假体松动。Morlock等认为大多数的失败源于学习曲线,并强调操作技术在手术成功中起到重要作用,患者的选择可能是手术成败与否的关键因素之一,仅仅依靠诊断和Fical分期决定患者是否选择SRHA并不十分合适。
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  刘雅克与徐华2007年通过生物力学试验观察并探讨ONFH范围与MOMHR后发生股骨胫骨折的相关性,发现ONFH范围达25%——40%的年轻患者(≤55岁)是MOMHR的最佳适应症,ONFH范围超过50%的患者是该手术的相对禁忌症,术后股骨胫骨折发生的风险较大。韦葛堇等2008年研究证实MOMHR早期失败与ONFH有很大关联;术中股骨头血供损伤严重,平均血流灌注量下降50%——70%,患者的选择及精确的手术操作技术对于保护股骨头血供至关重要。茹江英等2008年探讨ONFH塌陷程度与MOMHR疗效的关系,先后对27例(36髋)ONFH患者行混合型MOMHR,平均随访29.6个月,36髋中3髋发生轻微疼痛,1髋严重疼痛;X线结果显示2例髋臼假体周围1、2区可见透光区,1例股骨假体松动而行THR翻修术;1例股骨假体内翻成角10°、但未见假体松动迹象,无股骨颈骨折,假体断裂等并发症发生。术后ARCOⅢA+ⅢB期组在Harris评分及双下肢长度差异方面的恢复程度均显着高于ⅡC+Ⅳ期组,而在扭曲度改善方面ⅢA、ⅢB期组却显着低于ⅢC、Ⅳ期组,作者认为对于ARCOⅢ、Ⅳ期ONFH患者,塌陷程度≤4㎜且未累及髋臼的病例应采用MOMHR,术后早期疗效较为满意。于德刚等2008探讨ONFH范围对MOMHR后股骨近端力学分布的影响,发现MOMHR改变了股骨头内应力分布,股骨头近端出现明显的应力遮挡,股骨头负重区出现小的骨坏死是否适于MOMHR还需深入研究。喻忠等2008年报告采用MOMHR治疗ONFH17例(21髋),随访时间32个月,优良率90.5%.X线片发现2例髋臼假体周围出现透亮线,而无松动迹象,认为MOMHR适用于FicatⅢ期及部分FicatⅣ期,股骨颈破坏少,特别是活动量大的年轻股骨头坏死患者。
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  总之,ONFH选择MOMHR与否,可将临床分期作为参考,具体应根据坏死的面积、大小、位置和骨质强度等来决定,即使在坏死早期,但其坏死位置在头、颈交界处或股骨头骨质强度较差时应该放弃做MOMHR,反之即使坏死处于晚期,但坏死的位置在股骨头中央或偏内下方及骨质强度较好时也可以选择MOMHR。
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  二、半髋关节置换术
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  半髋关节置换术包括单极人工股骨头置换术和双极人工股骨头置换术,单级人工股骨头置换因临床疗效差,现多已废弃,双极人工股骨头置换近期疗效满意。适应证:髋臼软骨完整的FicatⅢ、Ⅳ期ONFH患者。禁忌证:(1)局部或全身活动性感染;(2)神经性疾病;(3)髋关节外展肌肌力不足4级;(4)全身情况差,不能耐受手术。优点:手术时间短,损伤小,技术要求低。缺点:术后髋臼软骨磨损引起腹股沟疼痛。
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  Learumonth与Opitz1993年报告双极人工股骨头置换术治疗FicatⅢ期ONFH38髋,术后56个月3髋进行了翻修,2髋有影像学得松动, 1髋有关节间隙的进行性丢失和继发性关节退变。Ito等2000年报告双极人工股骨头置换术治疗ONFH48髋,术后11.4年有20髋(42%)在影像上表现为失败,12髋进行了翻修,20髋(42%)行走时出现腹股沟区疼痛,且证明疼痛的高发生率与股骨头假体头端移位超过4mm及髋臼的继发性骨性关节炎改变有关,并认为ONFH区域比较广泛时不应选择双极人工股骨头置换而应选择THR。Chan与Shih报告了28例双侧ONFH的病例,FicatⅢ期的一侧行双极人工股骨头置换,FicatⅣ期的另一侧行THR,平均随访6.4年,双极人工股骨头置换组有24例疗效满意,25例关节间隙存在,THR组23例疗效满意,两组在术后大腿疼痛,腹股沟疼痛,关节脱位和关节翻修率等方面均无明显统计学差异。 Lee等对40髋进行双极人工股骨头置换和31髋进行THR的FicatⅢ期ONFH患者进行前瞻性比较研究,术中两组都使用同一种非骨水泥型股骨柄假体,术后THR组的功能评分高于双极人工股骨头置换组,疼痛评分低于双极人工股骨头置换组,脱位率两组差异无统计学意义,认为对于FicatⅢ期ONFH患者双极人工关节置换术效果不如THR。Im等通过对15例ONFH患者的髋臼软骨及软骨下骨的病理学检查发现股骨头塌陷程度与病理检查证实的髋臼软骨退变程度显着相关,当骨坏死发现且X线片上有明显的髋臼软骨改变时,必须进行THR,而半髋置换术只适用于髋臼软骨没有受累的情况。
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  目前,虽然该手术用于治疗ONFH的报道已不太多见,但由于双极人工股骨头置换具有创伤小、出血少、手术时间短等优点,对于高龄、活动量不大的患者仍然是一个较好的选择。
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  三、全髋关节置换术(THR)
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  ONFH一旦到晚期发生股骨头塌陷,THR就成为缓解疼痛、重建关节功能最佳的治疗方法。适应症:(1)继发晚期骨关节病;(2)髋白病变合并股骨头塌陷;(3)FicatⅣ期老年患者。禁忌症:(1)局部或全身活动性感染;(2)神经性疾病;(3)髋关节外展肌肌力不足4级;(4)全身情况差,不能耐受手术。优点:能有效缓解晚期ONFH患者的疼痛,改善髋关节活动度,恢复日常生活活动。缺点:围手术期并发症较多;年轻患者的手术效果不如骨关节炎;一旦手术失败,关节翻修较困难,且翻修关节的手术效果远不如初次THR。
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  Cabanela1990年报告非骨水泥THR较双极人工股骨头置换术治疗ONFH可取得更好的疗效。Katz等1990年报告THR治疗ONFH34髋,20髋采用同时代骨水泥技术固定,14髋采用非骨水泥固定,术后2年随访骨水泥组Harries评分88分,1例发生感染;非骨水泥组Harries评分84分,4例出现大腿痛(29%),大腿痛成为非骨水泥固定的一个热点问题。Lins等1993年报告采用多孔涂层非骨水泥THR治疗ONFH37髋,通过术后4——6年随访,Harries并评分86分,11例(25%)出现大腿痛,7例(16%)出现中重度跛行,1例出现髋白杯移位,10例(30%)出现髋白松动,30例(81%)放射学证明假体骨长入,2例感染行假体取出,非骨水泥组Harries评分84分,4例出现大腿痛(29%)Berend等报告了47例74岁以上的锥形非骨水泥型THR患者,术后5年生存率为98%,未出现围手术期死亡和其它严重术后并发症,2例出现术后股骨假体下沉,但没有进展性的透亮线出现,最终均获得稳定。Kim等2005年报告采用非骨水泥THR治疗ONFH114髋,通过术后110个月随访,Harries评分93分,聚乙烯平均线性磨损率为0.07mm/年,2例(1.9%)出现髋臼周围骨溶解,10年假体生存率为97.8%。Koch等2008年报告采用髋臼加强杯THR治疗晚期ONFH32髋,髋臼加强杯用以处理髋臼骨缺损,在观察期内5例患者出现与手术相关的死亡,2例失访,25例术后随访11.8年功能评分优良,1例因假体松动进行翻修,术后12年股骨假体生存率95.2%,髋臼假体生存率100%。
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  关于THR假体固定方式,Cebesoy等2006年报告采用THR治疗ONFH72髋,术后随访4.1年,功能评分优良,骨水泥THR与混合型THR的治疗无明显差异。Hungerford等报告近端多孔表面的第四代非骨水泥型股骨柄治疗ONFH也取得良好临床疗效,平均随访103个月,158髋中144例股骨柄没有翻修。Zhang等报告应用混合型THR治疗ONFH的早期疗效,髋臼和股骨假体的5年生存率分别为98%和100%,股骨假体周围局限性的骨溶解发生率比髋臼侧高,没有出现假体松动。Dorr等依据X线将股骨近端骨的质量和髓腔形态分为A(后方皮质厚,髓腔漏斗形)、B(后方骨量丢失,髓腔圆齿状)、C(后方皮质缺失,髓腔烟囱形)三种类型以指导手术方法及假体类型的选择。总之,假体固定方式的选择主要是依据骨的质量、髓腔形态及患者年龄而定。如果骨质疏松,髓腔宽,皮质薄,应首选骨水泥型假体;如果年龄轻,骨质量相对较好,髋腔呈漏斗型,特别是髋腔峡部骨量正常,应考虑非骨水泥型固定;髋白侧首选非骨水泥型固定、
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  四、无柄人工髋关节置换术
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  无柄人工髋关节于2002年用于临床,但用于ONFH的专门报道国内外仅见2009年陆永强等报告无柄人工THR治疗青壮年晚期ONFH患者11例(16髋),ARCO分期Ⅲ期6髋(ⅢB2髋,ⅢC4髋),Ⅳ期10髋,平均随访3年8个月。根据Harries髋关节功能评价标准进行临床评价,优9髋,良6髋,可1髋,优良率94%,术后患者髋关节疼痛及关节活动度明显改善,认为无柄人工THR是治疗青壮年晚期ONFH的一种有效方法。但该手术在临床上的应用时间相对较短,病例数量及随访时间均有限,其长期疗效有待于进一步研究。
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  综上所述,ONFH的非保头治疗应做到如下几点:以患者的具体情况为基础,遵循一定的原则,严格掌握适应症,选择合适的假体和手术方法,严格遵守操作规程,只有如此才能保证手术取得好的疗效。